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Date de naissance du 2eme enfant
Date de naissance du 3eme enfant
Date de naissance du 4eme enfant
Nationalité*	Belge Français Neerlandais Anglais Autre
Etat civil	Célibataire Marié Veuf Divorcé Cohabitant
Avez-vous une profession	temps plein mi-temps temps partiel sans emploi
Avez-vous un véhicule	oui non
Consommez-vous, même occasionnellement, des boissons alcoolisées	oui non
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Ville*
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